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サッカーサービスウィンターキャンプ2017-2018 お申し込み

以下のキャンプお申込みフォームに必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。

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携帯メールの場合は下記のメールが届くように設定をお願い致します。
camp@soccerservices.jp

【各キャリアのリンクを御確認ください】
ドコモ
ソフトバンク
au
※パソコンメールでも迷惑フォルダーに入ることがあります。必ずご確認ください!!

サッカーサービスキャンプでは、選手がパフォーマンスを最大限発揮できるよう、選手のグループ分けについて最善を期したいと考えております。そのため、全ての希望に添えるわけではありませんが、選手について多くの情報を頂き、可能な限り参考にさせて頂ければと思います。

お申し込みプラン

プランの選択(複数選択可) 必須

横浜クールはキャンセル待ちでの申し込み受付となります。

参加者(お子様)の情報

参加者のお名前必須
 

参加者のお名前(フリガナ)必須
 

参加者のお名前(ローマ字表記)必須
 

性別必須

生年月日必須
 西暦

学年必須

小学生向けキャンプ:小学1年生から中学1年生

所属チーム

サッカー歴必須
年  ヶ月

週のサッカー活動回数必須

ポジション

トレーニング実施時のグループ分けに関して留意事項があればご記載ください。
グループ分けの際に参考にさせていただきます。必ずしもご希望に添えるとは限りませんので、その際はご了承ください。

身長(cm)必須
cm

体重(kg)
kg

平熱(℃)必須

血液型必須
型 

普段の健康状態 ※複数選択可能 必須
お子様の健康状態に合致する症状がありましたら以下から選択してください。

その他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

アレルギー(食物含む)必須

アレルギーをお持ちの場合は下記に種類等の詳細をご記入ください。
アレルギーの種類・詳細情報

その他特記事項
現在治療中の病気、常備薬、副作用がおこる薬などがある場合はご記入ください。

保護者様の情報

保護者のお名前必須
 

保護者のお名前(フリガナ)必須
 

ご自宅の住所必須
郵便番号

都道府県

市区町村・番地

メールアドレス必須
お間違えの無いようにお確かめください。

電話番号

緊急連絡先必須

FAX番号

今回のサッカーサービスキャンプ開催を知ることになったきっかけ必須

その他をご選択の方は下記に詳細をご記入ください。

各種割引確認

兄弟割引・リピーター割引・友達紹介割引・2クール割引(各5,000円割引)
割引をご利用になる場合は下記をチェックしてください。東京・愛知クールはは最大2つまで(最大10,000円割引)、横浜クールは最大1つまで(最大5,000円割引)適用することができます。

過去に参加されたサッカーサービスキャンプもしくはMiraiku主催のキャンプ(リピーター割引をご利用の場合)
紹介してくれたお友達の名前(友達紹介割引をご利用の場合)

サッカーサービススクール生割引
(東京・愛知クール10,000円割引・横浜クール5,000円割引/他割引との併用不可)
サッカーサービススクールに通われている場合は下記をチェックしてください。

割引額合計(円)

連絡事項および参加条件書への同意

参加条件書への同意必須
参加条件書を必ずご確認の上、「同意する」をご選択ください。

その他ご連絡事項